کبنانیوز - پیدا و پنهان «سانحه هوایی» یاسوج؛ مکالماتی که همه چیز را پیچیده‌تر کرد / اختلاف معنادار 40 دقیقه‌ای در ساعت سقوط

پیدا و پنهان «سانحه هوایی» یاسوج؛ مکالماتی که همه چیز را پیچیده‌تر کرد / اختلاف معنادار 40 دقیقه‌ای در ساعت سقوط

هواپیما در نزدیکی یاسوج از رادار محو می شود. از اینجا ابهام‌ها شروع می شود.در فرودگاه یاسوج در روز اول تمامی مسئولان استانی و هواپیمایی اعلام می کنند هواپیما 50 دقیقه پس از پروازاز رادار محو شده اما در گزارش اولیه ای که از اطلاعات جعبه سیاه منتشر می شود ساعت سقوط 9:32 دقیقه یعنی 87 دقیقه بعد از پرواز اعلام می شود.

پنج ماه پس از سقوط هواپیمای تهران یاسوج، مدیر کل بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوریی به تشریح دلایل سقوط هواپیمای ای تی آر پرداخته است. اگرچه پیش از این مسئولان گفته بودند در گزارش نهایی مقصری مشخص نشده اما رضایی با ارایه توضیحاتی به صراحت خلبان و کمک او را تنها و مهم‌ترین عامل سقوط هواپیما معرفی کرده است. او در این گزارش فقط نگفته است که خلبان هواپیما را تعمداً به کوه دنا زده است! گزارشی که اگرچه بلافاصله در روز جمعه به تیتر یک بسیاری از رسانه‌ها تبدیل شد اما آنچنان نتیجه گیری درباره عامل سقوط دور از ذهن بود، که بلافاصله با واکنش متخصصان هوانوردی، کارشناسان سوانح هوایی، رسانه‌ها و افکار عمومی روبرو شد و هرکس از زاویه ای به این نتیجه گیری نقد داشت.
حال اینکه خود این اظهار نظرها در جلسه معاونین و مدیران شرکت‌های هواپیمایی و معاونان و مدیران سازمان هواپیمایی کشور از این جهت محل اشکال است که گزارش اگر آنچنان که سازمان هواپیمایی کشوری مدعی است تکمیل و نهایی است پس دلیلی برای طرح دوباره آن در کمیسیون اصل نود وجود ندارد در حالی که یکی از مهم‌ترین دستورجلسات این کمیسیون در هفته جاری همین موضوع است. این بدان معناست که شاید انتشار این گزارش هم آماده سازی افکارعمومی برای ارایه یک گزارش و نتیجه دور از ذهن باشد.

اختلاف معنادار 40 دقیقه ای در ساعت سقوط

اما برای بررسی این سانحه باید مروری بر شرح حادثه از روز نخست تا امروز که 5 ماه و یک روز گذشته داشته باشیم. ساعت 8:5 دقیقه صبح 29 بهمن سال 96 یک فروند هواپیمای ای تی آر با 66 مسافر و کادر پرواز تهران را به مقصد یاسوج ترک می‌کند.
اما هواپیما در نزدیکی یاسوج از رادار محو می‌شود. از اینجا ابهام‌ها شروع می‌شود. در فرودگاه یاسوج در روز اول تمامی مسئولان استانی و هواپیمایی اعلام می‌کنند هواپیما 50 دقیقه پس از پروازاز رادار محو شده اما در گزارش اولیه ای که از اطلاعات جعبه سیاه منتشر می‌شود ساعت سقوط 9:32 دقیقه یعنی 87 دقیقه بعد از پرواز اعلام می‌شود و این اختلاف 37 دقیقه ای معنادار است. و حتی بسیاری از مسئولان هنوز هم در شرح حادثه روی همان 50 دقیقه بعد از پرواز تاکید دارند. اگر اطلاعات همانگونه که رخ داده به اطلاع افکار عمومی رسیده باشد پس از کار افتادن سیستم‌های راداری فرودگاه یاسوج که در همان روز اول گفته می‌شد به علت قطعی برق اتفاق افتاده چندان موضوع دور از ذهنی نیست. و در غیر این صورت باید این اختلاف شفاف سازی شود.

مکالماتی که همه چیز را پیچیده تر کرده

نکته دیگر اینکه اگر آنچه به عنوان مکالمات ضبط شده از کابین خلبان منتشر شده، صحت داشته باشد، خلبان هم اخطار واماندگی، اخطاربرخورد به کوه، اخطار کاهش ارتفاع و اخطار یخ زدگی، اخطار عدم استفاده از خلبان خودکار را شنیده و تعمداً آن را نادیده گرفته است، پس می‌توان نتیجه گرفت هواپیما دست کم تا 24 ثانیه قبل از سقوط با فرودگاه در ارتباط بوده است و با فرض درستی این اطلاعات جای هواپیما در سیستم‌های راداری دقیقاً مشخص بوده و این سوال پیش می‌آید چطور 3 شبانه روز فقط پیدا کردن محل لاشه هواپیما طول کشید. و با این فرض خبر محو شدن هواپیما از صفحه رادار از کجا آمد و چرا در آن ساعت اولیه در فضای ماتم زده فرودگاه یاسوج احتمال فرود اضطراری هواپیما مطرح شد. وقتی خلبان همه پیام‌ها را دریافت کرده و رسید دریافتش را هم فرودگاه دریافت کرده است وموضوع سقوط هواپیما نه در ساعت اولیه که در همان دقیقه اول کاملاً قطعی بوده است.

اشتباهات مکرر خلبان عامل سقوط ای تی آر بود
اما رضایی در این گزارش گفته است: «علت اصلی وقوع سانحه عامل انسانی خلبان به دلیل اشتباهاتی از جمله 1-تقرب و اقدام به فرود در یاسوج در هوای بد به دلیل سقف پایین ابر برخلاف دستورالعمل شرکت، ۲- کاهش ارتفاع غیرمجاز از کمترین ارتفاع ایمنی مسیر پروازی W144، ۳- مدیریت نامناسب در کابین خلبان CRM، ۴- عدم رعایت رویه جبران واماندگی و stall هواپیما، ۵- عدم اجرای چک لیست‌ها در زمان تقرب، ۶- استفاده نابجا از اتوپایلوت در زمان تقرب.، ۷- عدم توجه به درخواست کمک خلبان برای گرفتن فلپ پس از استال عنوان شده است.
وی خطای کمک خلبان برای درخواست چک لیست، نبود نظارت عملیات شرکت به فعالیت خلبانان، آموزش ناکارآمد شرکت درخصوص دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت و هواپیما و AIP، ضعف سیستم شناسایی مخاطرات و اقدامات پیشگیرانه در ایمنی شرکت هواپیمایی را عوامل عمکی در سقوط هواپیما اعلام کرده است».
رضایی فر می‌افزاید: شروع پرواز به دلیل محدودیت‌های پزشکی خلبانان و بدی هوای مقصد، صحیح نبوده و خلبانان به امید فرودگاه جایگزین شیراز پرواز کرده بودند و قبل از آغاز تقرب، اطلاعات هوای یاسوج را می‌گیرد و سعی در خروج از ابر با سقف ۱۵ هزار پا می‌کنند. علت خروج از ابر، شرایط توربولانس و تشکیل یخ بوده و با کاهش دادن ارتفاع، متاسفانه هواپیما در معرض جریانات updraft و down draft کوهستان قرار گرفته و به کوه برخورد کرده است. هنوز خلبان ارابه فرود را بازنکرده بوده و به دلیل خروج از ابر خلبان سیستم یخ زدایی را خاموش می‌کند و AOA هم بدین دلیل قطع می‌شود.
این در شرایطی است که در گزارش اولیه اطلاعات جعبه‌های سیاه شامل ضبط صدای کاکپیت (CVR) و ضبط اطلاعات پروازی (FDR) که از سوی سازمان هواپیمایی منتشر شده هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزم های مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل می‌کرده‌اند.
ضمن آنکه این نخستین بار است که موضوع پرواز به قصد فرودگاه شیراز مطرح می‌شود و همین ادعا هم کمی دور از ذهن به نظر می‌رسد چرا که بر اساس همان گزارش اولیه منعی برای پرواز نبوده است و حتی تا لحظه ای که خلبان برای فرود اقدام کرده هم ظاهراً شرایط آب و هوایی جز موانع مطرح نبوده است. که البته این هم جز تناقضاتی است که از روز نخست همچنان مبهم مانده است.
یک عامل به تنهایی نمی‌تواند سانحه ساز باشد
با این حال اظهارنظررضایی با انتقادات زیادی روبرو است. یک کارشناس سوانح هوایی معتقد است: بررسی سانحه هوایی، پیچیده‌ترین، دشوارترین و تخصصی‌ترین بخش در صنعت هوانوردی جهان است. در یک سانحه هوایی، به دلیل از بین رفتن سرنشینان، هواپیما و شواهد اینچنینی و همچنین گُم شدن تکه‌های پازل در معمای سقوط، نیازمند دانش بسیار زیاد، و اشراف به تمامی زوایای فنی، مهندسی، عملیاتی و …. در صنعت هوانوردی است.
میلاد باستانی می‌گوید: در تمامی سوانح، هیچ گاه یک عامل به تنهایی نمی‌تواند باعث سرنگونی یک هواپیما شود. سانحه زنجیره ای از عوامل است که یکی پس از دیگری به صورت عامل مستقیم و غیرمستقیم و عامل آشکار و پنهان رخ داده است. وهدف از بررسی یک سانحه، جلوگیری (پیشگیری) از تکرار آن در آینده است و برای اینکه نتایج سانحه را آموزنده و پیشگیرانه کنند، باید دلیل ریشه ای آن را بیابند. دلیل ریشه یعنی عاملی که همه سؤالات ذهنی را پاسخ دهد.
وی در توضیح این موضوع ادامه می د هد: یکی از روش‌های متداول در بررسی سانحه استفاده از روش ۵why است. هر علتی که به عنوان عامل سانحه معرفی می‌شود، نباید سوال دیگری را در ذهن تداعی کند.
باستانی می‌افزاید: با مطالعه گزارش این سانحه در می‌یابیم که هیچگونه علت ریشه ای از این بررسی به دست نیامده و علت سانحه فقط یک عامل عنوان شده است: “اشتباهات متعدد خلبان”.
وی ادامه می‌دهد: سوالی که مطرح می‌شود این است که “چرا خلبان اشتباه کرده است؟”بارها اتفاق افتاده که اشتباه خلبانان بسیار باتجربه و ماهر، باعث سرنگونی یک جت غول پیکر شده است. اما مادامی که علت یابی ریشه ای شده است، زوایای پنهان این اشتباهات، روشن شده و به درسی آموزنده برای آیندگان تبدیل شده است.

عامل پنهان سانحه یاسوج هنوز شناسایی نشده است
به گفته باستانی در سانحه یاسوج، بیش از ده مورد اشتباهات خلبانی یافت شده که هیچ کدام تحلیل ریشه ای نشده است. و این جای سوال دارد که مگر می‌شود یک معلم خلبان مدیر ناوگان ATR و دارای هزاران ساعت تجربه پروازی این تعداد اشتباه را باهم مرتکب شود؟ چگونه ممکن است دو انسان درون یک کاکپیت، اشتباهاتی بیش از تعداد انگشتان دست را مرتکب شوند و در مقام جبران و نجات هواپیما برنیایند؟ این عامل پنهان، همان علت ریشه ای ست که می‌تواند از سوانح آینده جلوگیری کند و همچنان کشف نشده باقی مانده است. علتی که شاید در کمین خلبان‌های دیگری نیز باشد و اگر کشف نشود، می‌تواند دوباره منجر به سانحه ای ناگوار شود.
او ادامه می‌دهد: زنجیره ای از عوامل باعث این سانحه دلخراش بود. اینکه خلبان به اتوتراتل توجه نکند، هشدارهای واماندگی را نادیده بگیرد، هشدارهای هواشناسی را نادیده بگیرد، کاهش ارتفاع غیرمجاز را نادیده بگیرد، به هشدار برخورد با مانع بی توجه باشد، به صحبت‌های کمک خلبان خود پاسخ ندهد، هیچیک از چک لیست‌های طرح را نخواند و تمامی درس‌های خود را فراموش کند، غیرقابل درک است! باید دلیل پنهانی برای وقوع این تعداد اشتباه انسانی وجود داشته باشد که در بررسی این سانحه نادیده گرفته شده است.

جای خالی عوامل حادثه ساز در گزارش سقوط
اما آنچنان که این کارشناس سوانح هوایی گفته است اگر گزارش نهایی این سانحه اینچنین باشد پس بازهم موضوعات و ابهامات بسیاری در این پرونده وجود دارد. زیرا همه عواملی مطرح شده مربوط به دقایق پایانی این پرواز بوده است و در این گزارش به سایر موارد اشاره ای نشده است.
به عنوان مثال اینکه کلنگ فرودگاه یاسوج از ابتدا در مکانی اشتباهی به زمین زده شد به گونه ای که جز فرودگاه‌های خاص کشور محسوب می‌شود. به دلیل وجود موانعی مثل ورزشگاه 15 هزار نفری و زندان شهر یاسوج باند این فرودگاه تنها برای نشست و برخاست هواپیماهای کوچک مناسب است. از طرف دیگر رشته کوه‌های دنا با بیش از 40 قله بالای چهار هزار متری شرایط را برای پرواز همین کوچک‌ها هم سخت می‌کند به گونه ای که ازهر هواپیمایی نتوان استفاده کرد ضمن آنکه به دلیل همین موانع برای شرکت‌های هواپیمایی پرواز در این مسیرصرفه اقتصادی ندارد.
در این گزارش به موضوع مهم مسیر پرواز نیز اشاره ای نشده است. مسیری که تغییر آن بارها از سوی مسئولان و کارشناسان مطرح شده بود و همواره با مستنداتی خواستار تغییر این مسیر در جهتی بودند که هواپیما مجبور نباشد از روی قلل دنا عبور کند که البته هیچ وقت این مطالبه به نتیجه ای نرسید چنانچه حتی جت امبرائر آتا هم پس از سقوط هواپیمای آسمان دقیقاً در همان مسیر پرواز کرد. و البته قبل از سقوط خود از ادامه پرواز در این مسیر منصرف شد.
اگر به همه این عوامل استعفای مدیرعامل هواپیمایی آسمان در هفته گذشته و شائبه کم کردن فشار به وزرا و همچنین صحبت‌های عضو هیات رئیسه کمیسیون اصل نود را که گفته بود "می‌خواستند خلبان را مقصر حادثه کنند" را اضافه کنیم به نظر می‌رسد این حادثه ابعاد پنهان زیادی دارد که جز با انتشار اسنادی که مسئولان به استناد آن حکم صادر کرده‌اند، این ابهامات برای افکار عمومی برطرف نخواهد شد.
اما مهم‌ترین موضوع که پس از طولانی شدن یافتن پیکر جانباختگان در این حادثه اهمیت فراوانی داشت، مشخص شدن دلیل اصلی حادثه بود که ظرف چند روز گذشته موضع گیری‌های متفاوتی صورت گرفت و البته در نهایت به مقصر تشخیص دادن، خلبان در این حادثه منجر شد! و چهار دلیل اثبات کننده مقصر بودن خلبان در این حادثه توسط یکی از کارشناسان صنعت هوایی اعلام شد.
عوامل اصلی تخلفات دیگری است که ربطی به خلبان ندارد
چند روز پیش نماینده مردم شیراز در مجلس با بیان اینکه «کمیسیون اصل ۹۰ مصمم پیگیر جمع آوری اطلاعات و تکمیل پرونده حادثه سقوط هواپیمای تهران ـ یاسوج است و نتیجه نهایی در قالب گزارشی به صحن علنی مجلس ارائه می‌شود»، یادآور شد: ما قطعاً اطلاعات دقیقی را در اختیار قضات پرونده خواهیم گذاشت تا مسیر این پرونده با اطلاعات کامل‌تری طی شود.
پارسایی گفت: پیش از این می‌خواستند خلبان هواپیمای تهران ـ یاسوج را مقصر اصلی این حادثه جلوه دهند اما خوشبختانه رویه عوض شد، ما مستندات کاملی داریم که دلایل سقوط را مشخص می‌کند و روشن است که عامل اولیه سقوط، خلبان نبوده است اگرچه خلبان می‌تواند به عنوان عامل ثانویه درصدی مقصر باشد اما عوامل اصلی تخلفات دیگری است که ربطی به خلبان ندارد و رعایت هر کدام از آن اصول صد در صد می‌توانست مانع این سانحه دلخراش شود.
این عضو هیات رییسه کمیسیون اصل ۹۰ مجلس با اشاره به تغییرات صورت گرفته در ریاست شرکت هواپیمایی آسمان، این تغییرات را امیدوارکننده ندانست و گفت: استعفای رییس شرکت هواپیمایی آسمان چندین ماه بعد از سقوط هواپیمای تهران ـ یاسوج در صورتی می‌توانست امید بخش و اثرگذار باشد که فردی خارج از تیم قبلی که سهل انگاری آن‌ها از عوامل اصلی سقوط بود جایگزین می‌شد نه مدیر فنی شرکت که عدم اجرای مکاتبات و امریه صادر شده از سوی شرکت ATR توسط ایشان یکی از دلایل اصلی سقوط هواپیما بوده است.
او با اشاره به سانحه چند روز گذشته هواپیمای ATR تهران ـ رشت، گفت: اگر همین اتفاق در مسیر تهران ـ یاسوج رخ می‌داد به دلیل ارتفاعات آن منطقه می‌توانست منجر به سانحه دلخراش دیگری شود که خوشبختانه این حادثه به خیر گذشت.

چهار دلیل تقصیر خلبان در سقوط پرواز تهران به یاسوج!
اظهارات پارسایی عضو کمسیون اصل 90 مجلس درباره عامل سقوط هواپیمای ATR با واکنش‌هایی مواجه شد.
یکی از متخصصان صنعت هواپیمایی در خصوص مطالب مطرح شده توسط یکی از اعضای کمیسیون اصل 90 مجلس درباره عامل سقوط هواپیمای ATR آسمان به خبرنگار عصرخبر گفت: بیان این موضوع که عامل سقوط مسائلی غیر از خطای خلبان بوده است نه تنها کمکی به بهبود اوضاع صنعت هواپیمایی نمی‌کند بلکه با نادیده گرفتن جایگاه‌های تخصصی و قانونی بررسی سوانح هوایی باعث خواهد شد تا به نظم و در نهایت ایمنی این صنعت خدشه جدی وارد شود ای کاش در این نظریه به شکلی دقیق و کارشناسی بیان می‌شد که علت اصلی بروز حادثه چه بوده است.
شیری کارشناس صنعت هوایی افزود: اگر این نماینده محترم مجلس به اسناد و اطلاعات بررسی حادثه دسترسی دارند، خوب است در خصوص مقصر بودن یا نبودن خلبان در این سانحه به 4 سوال زیر پاسخ ساده بدهند.
1 – آیا کمترین ارتفاع پروازی مسیر طراحی و منتشر شده در نقشه‌های پروازی در محلی که هواپیما سقوط کرده است 17 هزار پا بوده است یا خیر؟
2 – آیا کمترین ارتفاع ایمن مسیر که در صورت هر رخدادی پایین تر آمدن از آن برابر با برخورد با موانع تلقی می‌شود در نشریات و نقشه‌های هوانوردی کشور 15500 پا بوده است یا خیر؟
3 – آیا گروه پروازی به شکل آگاهانه و از طریق تنظیم سامانه‌های هواپیما ارتفاع آن را به 15000 پا کاهش داده‌اند یا خیر؟
4 – آیا گروه پروازی به شکل آگاهانه و از طریق تنظیم سامانه‌های هواپیما قصد کاهش ارتفاع تا 14 هزار پا را داشته‌اند یا نه؟
شیری کارشناس صنعت هوانوردی کشور در پایان خاطرنشان کرد: بهتر است متخصصان هوایی و از آن مهم تر سیاستمداران کشور از ایراد خدشه به مسلمات تخصصی و حتی تعرض به حریم و آرامش خانواده افراد جان باخته و گروه پروازی دست بردارند چرا که موضوعات سیاسی به قدر کافی برای عنوان کردن نام سیاستمداران در رسانه‌ها وجود دارد و اجازه دهید تمرکز صنعت هوایی از مقابله با آثار توئیت های احمقانه ترامپ منحرف نشود.
گفتنی است، روز گذشته پارسایی عضو کمیسیون اصل 90 مجلس در مصاحبه ای اعلام کرده بود «خلبان عامل اولیه سقوط هواپیما نبوده است.»

خلبان رسماً مقصر اصلی حادثه دنا تشخیص داده شد
اما مدیرکل دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری با اعلام دلیل سقوط هواپیمای ATR گفت: اشتباهات مکرر و متعدد خلبان هواپیمای عامل اصلی سانحه پرواز تهران-یاسوج بوده است.
حسن رضایی‌فر دقایقی پیش در خبری که روی خروجی برخی خبرگزاری‌ها قرار گرفت، اظهار داشت: تقرب و اقدام به فرود در یاسوج در هوای بد به دلیل سقف پایین ابر برخلاف دستورالعمل شرکت، کاهش ارتفاع غیرمجاز از کمترین ارتفاع ایمنی مسیر پروازی W144، مدیریت نامناسب در کابین خلبان CRM، عدم رعایت رویه جبران واماندگی و stall هواپیما و عدم اجرای چک لیست‌ها در زمان تقرب از جمله دلایل این سانحه بوده است.
مدیرکل دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری عنوان کرد: استفاده نابه‌جا از اتوپایلوت در زمان تقرب، عدم توجه به درخواست کمک خلبان برای گرفتن فلپ پس از استال نیز از دیگر اشتباهات خلبان هواپیمای ATR تهران-یاسوج بوده است.
رضایی‌فر افزود: همچنین عوامل دخیل در این سانحه با عنوان عوامل کمکی شامل خطای کمک خلبان به‌عنوان pilot flying برای درخواست چک لیست، نبود نظارت عملیات شرکت به فعالیت خلبانان، آموزش ناکارآمد شرکت درخصوص دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت و هواپیما و AIP و ضعف سیستم شناسایی مخاطرات و اقدامات پیشگیرانه در شرکت هواپیمایی است.
وی با اشاره به اینکه شروع پرواز به‌دلیل محدودیت‌های پزشکی خلبانان و بدی هوای مقصد صحیح نبود، تصریح کرد: خلبانان به امید فرودگاه جایگزین شیراز پرواز کرده بودند و قبل از آغاز تقرب اطلاعات هوای یاسوج را می‌گیرد و سعی در خروج از ابر با سقف 15 هزار پا می‌کنند.
رضایی‌فر بیان کرد: دلیل خروج از ابر، شرایط توربولانس و تشکیل یخ بوده و با کاهش دادن ارتفاع، متاسفانه هواپیما در معرض جریانات updraft و down draft کوهستان قرار گرفته و به کوه برخورد کرده است.
وی گفت: هنوز خلبان ارابه فرود را بازنکرده بوده و به دلیل خروج از ابر خلبان سیستم یخ‌زدایی را خاموش می‌کند و AOA هم بدین دلیل قطع می‌شود و خلبان دیرتر متوجه وخامت اوضاع می‌شود.